美容医療は、病気やケガの治療ではなく、見た目の改善を目的とした治療です。そのため、ご自身で判断し、契約するにあたり、知識や経験がまだ未熟な未成年の方が不利益を被らないように、品川美容外科では、すべての施術において、必ず親権者の同意書をいただいております。

美容医療のお申込みには親権者の方の同意が必要です。

15歳以下の方
親権者の方の同伴+同意書が必要です。
16歳以上20歳未満の方
親権者の方の同意書と電話での確認
必要です。(既婚者の方を除く)

受ける施術に関係なく、同意書をご用意ください。

同意書の書き方

未成年者用同意書は、親権者様の署名があっても施術名・施術予定日・施術院等の記載漏れ、捺印がないなど不備がある場合には無効となります。

未成年者用同意書に不備や空欄がある場合、施術をお受け頂くことができません

同意書

  • ご記入は直筆にてお願いいたします。
  • パソコン等によるご記入は無効となります。
  • 必ず鉛筆ではなくボールペン等をお使いください。
  • 万が一、同意書にご記入漏れ等の不備があった場合、治療をお受けいただくことができません。
  • 施術が決定していない場合は二重施術やシミの処置などとご記入をお願いいたします。

同意書をダウンロードする

今は短時間で済んでしまう施術が多くなってきましたが、どんな施術でも、未成年の方においては、親権者の承諾をいただいてからお受けいただくようにしています。
ご家族のご理解があれば、治療後の生活も心強いことが多いものです。よく話し合ってからご来院くださいね。

品川本院 院長 秦医師

-注意事項-

未成年者用同意書は、親権者様の署名があっても施術名・施術予定日・施術院等の記載漏れ、捺印がないなど不備がある場合には無効となります。

  • ※施術名・施術予定日・施術院をご記入いただいてから、記載内容をご確認の上、親権者様に同意書への署名・捺印をお願いいたします。
  • ※未成年者用同意書に不備や空欄がある場合、施術をお受け頂くことができません。(カウンセリングは当日お受けいただけます)また施術内容が変更になった場合は、お手数ですが再度親権者様に確認を取った上でご記入いただく必要があります。
  • ※施術が決まっていない場合は、ご希望の治療内容(例:二重術、ニキビ治療等)のご記入をお願いいたします。
  • ※ご希望の施術が決まっている場合は、ホームページ等を確認していただき、必ず希望の施術名をご記入いただくようお願いいたします。
  • ※同意書はコピーやFAXでは無く、必ず原本をお持ちいただくようお願いいたします。

よくあるご質問

ピアスやレーザー脱毛なども15歳以下だと親権者の同伴が必要ですか?
はい、必要です。15歳以下の方はどんな施術内容でも親権者の同伴が必要です。
過去に受けた施術や処方してもらったお薬は同意書がなくても受けられますか?
いいえ、同意書がないとお受けいただけません。未成年の方は、毎回、同意書が必要となります。
未成年ですがローンを組むことはできますか?
いいえ、未成年の方は組むことができません。ローンのお申込みは親権者の方に行っていただきますので、同伴いただく必要があります。