このページはセキュリティによって送信データのプライバシーを保護しております。

ご相談の内容をご入力ください

ご相談を希望される施術内容を
お選びください
※複数選択可


※全角256文字まで

ご相談内容をご入力ください

※全角1024文字まで


当院に来院されたことはありますか?

 ある    ない  

診察券番号

※4ケタ−6ケタ

クリニックをお選びください
(初めての方は、お近くの院をお知らせください。ご来院のある方は、ご来院された院をお知らせください)











現在の状況をお教えください

お名前(ふりがな)

姓   名  ※全角32文字まで
例:しながわ はなこ

性別

 女性     男性

生年月日

 年     月     日

メールアドレス
※記号(ハイフン等)で始まるメールアドレスは不可

hanako@shinagawa.com
(確認用)


必ずお読みください
  • ※「入力内容確認」のボタンをクリックされますと、本規約の内容について同意したものとみなされます。
  • ※ご相談の返信は基本的に2〜3日後までには返させていただきます。
  • ※1週間経過しても返信が届かない場合は、メール受信設定などの関係で、当院からのメールが受信できない可能性があります。着信メールをドメイン指定などで拒否設定されている方は、@shinagawa.comの設定解除をお願いいたします。その場合は、受信設定を解除してから再度メールをお送りいただくか、フリーダイヤル(0120-575-900 受付時間:10:00〜22:00)へお電話にてご相談いただきますよう、お願いいたします。
  • ※術後のお悩みや緊急性のあるご相談は治療を受けたクリニックまでお電話ください。( クリニック一覧はこちら

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる 情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。

メール無料相談