カウンセリング予約

※ご予約申し込み完了後、お送りする「お知らせ完了メール」にクーポンページのURLが記載されています

※本特典をご利用になられる際はクーポン画面のプリントアウトか、携帯でクーポン画面をお会計時にご提示下さい

※メール受信拒否設定をされている方は「@shinagawa.com」からのメールが受信できるように設定を行って下さい

※本特典は１回のご予約につき１枚のみ有効とします

※本特典のポイントは対象となるご予約の次の回からご利用いただけます

※海外からご予約される場合はこちらからお電話にてお問い合わせ下さい

※ご予約の変更、キャンセルにつきましてはお電話にてお問い合わせ下さい
　品川　TEL：0120-418-370
　梅田　TEL：0120-418-381

カウンセリングを希望される日時をお選び下さい


～ご予約はお早めに～
	※ご予約は、２日後から２ヶ月以内までになります
	※予約の状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承下さい
	※カウンセリング日時については、当クリニックスタッフよりお電話でご連絡致します
	※ご予約はスケジュール調整の都合により「２日後」からの受付となります

第1希望　日時　　月　日　時

第2希望　日時　　月　日　時

カウンセリングを希望されるクリニックをお選び下さい

歯科のクリニックは品川・梅田の２院になります
歯科（品川）	歯科（梅田）

当クリニックへの来院は、今回が初めてですか？

はじめて
2回目
3回以上

初診日年月日

当日治療を希望されますか？

希望する
希望しない
相談による

カウンセリングを希望されるところをお選び下さい

歯並びを美しく
歯を白く
インプラント/入れ歯
歯ぐきを美しく
虫歯治療
歯をキレイに
八重歯
変色/スキッ歯
その他

以下の項目をご入力下さい

	お名前	※姓・名、両方ご記入下さい
	お名前 (フリガナ)	※姓・名、両方ご記入下さい
	性別	女性　男性
	年齢
	職業	学生会社員フリーター主婦その他
	電話番号
		※当クリニックスタッフより確認の電話を差し上げますので電話番号はお間違えのないようにお願い致します
	郵便番号	-
	住所
	Email	※全て半角英数字で入力して下さい
	Email (再入力)/td>	※ご確認の為、再度Emailアドレスをご入力ください

	メール配信	当クリニックからのニュースやメールマガジンを希望しますか？はい　いいえ

ご連絡可能時間をお知らせ下さい

※ ご予約について確認のご連絡をさせていただきます。
ご都合のよい時間をご指定ください。確認ができて予約受付完了となります。

10～13時
13～15時
15～17時
17～19時

何を見て当クリニックをお知りになりましたか？

anan
ViVi
Ray
cancam
POPTEEN
egg
ハピーナッツ
S-Cawaii
女性週刊誌
その他